[Seitentitel] Registrierung Dexcom Testprogramm

Let op: Het Dexcom ONE+ proefsensorprogramma is alleen geschikt voor mensen met type 1 diabetes en mensen met type 2 diabetes die meerdere keren per dag insuline injecteren.

Alle velden gemarkeerd met een asterisk (*) zijn verplicht. Alle door jou ingevoerde informatie wordt veilig verzonden.

Deze website is veilig.

* Door het vakje aan te vinken en op "Volgende" te klikken, bevestig ik dat bij mij een vorm van diabetes medisch is vastgesteld en ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van het testprogramma.

Dit is een verplicht veld.

* Ik bevestig dat ik ten minste 18 jaar oud ben of dat ik een ouder/voogd ben die deelneemt namens een kind met diabetes in de leeftijd van 2 tot 18 jaar.

Dit is een verplicht veld.

* Ik begrijp dat mijn persoonlijke gegevens, door deel te nemen aan het Dexcom-testprogramma, worden verwerkt in overeenstemming met het privacybeleid en de gebruiksvoorwaarden.

Dit is een verplicht veld.

* Diverse iOS- en Android-smartphones zijn compatibel met de Dexcom ONE+-app. Ik bevestig dat het model en het besturingssysteem van mijn smartphone compatibel zijn met de Dexcom ONE+-app en dat ik de Dexcom ONE+-app op mijn smartphone moet downloaden om de Dexcom ONE+-sensor te kunnen gebruiken.
Klik hier om de compatibiliteit met de smartphone te controleren.

Dit is een verplicht veld.

Vertel ons iets over jezelf!
Vul hieronder de persoonlijke gegevens in van de persoon die het Dexcom CGM-systeem gaat gebruiken.

Welke van de volgende beweringen is op jou van toepassing? Selecteer alle toepasselijke antwoorden.*
De naam en geboortedatum van de Dexcom-gebruiker moeten bij het aanvragen worden opgegeven.

Ik ben de persoon die de Dexcom ONE+ gaat testen.

Ik ben een ouder/familielid/verzorgende van iemand die de Dexcom ONE+ gaat testen.

Dit is een verplicht veld.

Voornaam*

Dit is een verplicht veld.

Achternaam*

Dit is een verplicht veld.

E-mailadres*

Dit is geen correct e-mailadres.

Bevestig e-mailadres*

Dit is geen correct e-mailadres.

Ex. DD/MM/JJJJ

Geboortedatum*

Voer een correcte geboortedatum in.

Telefoonnummer*

Foutief telefoonnummer. Het telefoonnummer moet bestaan uit minstens 5 en maximaal 13 getallen.

Adres (straat en huisnummer)*

Voer een correct adres in.

Stad*

Selecteer een geldig adres uit het keuzemenu in het veld "Straat".

Postcode*

Selecteer een geldig adres uit het keuzemenu in het veld "Straat".

Land*

Met welk type diabetes bent u gediagnostiseerd en hoe ziet uw behandeling er momenteel uit?*

Ik ontvang graag updates met gepersonaliseerde aanbiedingen en nieuws over Dexcom-producten. Ik kan me op elk gewenst moment afmelden voor deze communicatie door contact op te nemen met privacy@dexcom.com. Dexcom respecteert de privacy en vertrouwelijkheid van uw persoonlijke gegevens. Wij delen uw persoonlijke gegevens niet met derden, tenzij anders vermeld in ons privacybeleid.

U moet alle velden invullen om verder te gaan.

Waar heeft u voor het eerst gehoord over de mogelijkheid om een Dexcom ONE+ proefsensor aan te vragen?*

Huisarts.

Endocrinoloog.

Diabetesverpleegkundige.

Op advies van een andere gebruiker, vrienden of familie.

Ik zag het op de Dexcom Website.

Ik heb er in een tijdschrift over gelezen.

Online advertentie.

Op een evenement.

Overig.

Welk product gebruikt u momenteel om uw glucosewaarden te meten?*

Freestyle Libre 2.

Accu-Chek Smartguide.

Bloedglucose meter.

Overig sensor.

Geen product in gebruik.

Wat hoopt u uit het gebruik van de proefsensor te halen?*

Ik wil meer over het gebruik van een continue glucosesensor leren.

Ik wil ervaren hoe een Dexcom ONE+ sensor in mijn leefstijl en diabetesbehandeling past.

Ik wil een compleet plaatje krijgen van mijn glucosewaarden.

Ik wil ervaren hoe Dexcom ONE+ verschilt ten opzichte van andere glucosesensoren.

Ik wil ervaren hoe Dexcom ONE+ verschilt ten opzichte van eem bloedglucosemeter.

Overig.

Waarmee hoopt u dat Dexcom ONE+ u gaat helpen als het gaat om uw huidige diabetesbehandeling?*

Continue inzicht in mijn glucosewaarden krijgen zonder te hoeven prikken in mijn vinger.

Het begrijpen hoe verschillende activiteiten mijn glucosewaarden beinvloedden.

De mogelijkheid om de data met mijn doktor en/of behandelteam uit te wisselen.

Overig.

Vielen Dank für dein Interesse an unserem Dexcom G7 Testprogramm!